Inschrijven

Wij zijn open voor nieuwe patiënten uit postcodegebied 3531 tm 3534, tevens 3511 (stationsgebied) en 3541 (Leidsche Rijn centrum). Uw adres moet binnen 10 minuten fietsafstand bereikbaar zijn vanaf de praktijk, voor eventuele spoedvisites.

Hebt u al een huisarts in onze wijk (bent u bijv. patiënt bij gezondheidscentrum Lombok?), dan kunt u zich NIET bij ons inschrijven, tenzij uw oude huisarts zelf met ons contact opneemt. (Dit is om shoppen te voorkomen, sommige mensen wisselen meermaals per jaar van huisarts binnen de wijk en dit veroorzaakt veel administratieve overlast.)

Inschrijven

Wilt je meerdere personen inschrijven op hetzelfde adres? Vul dan voor elk van hen apart het formulier in.

Bent u NIET verzekerd?

Vanwege diverse wanbetalers zijn wij helaas genoodzaakt tot de volgende maatregel

Bij inschrijving als onverzekerde patiënt, betaalt u 50 euro borg. Dit bedrag ontvangt u terug bij uitschrijving, als u uw consulten steeds heeft voldaan.
Bij consult als onverzekerde patiënt, moet u vooraf pinnen aan de balie

No-show

Indien u uw afspraak korter dan 24 uur van te voren afzegt, of u komt zonder bericht niet opdagen, dan rekenen wij een boete. De boete voor no-show bedraagt 15 euro voor een kort consult en 30 euro voor een lang consult. Deze kosten moet u zelf betalen, de zorgverzekeraar vergoedt dit niet.

Inschrijfformulier

Bij inschrijving zijn wij verplicht je identiteit te verifiëren. Neem op je 1e afspraak je paspoort of ID-kaart mee naar de praktijk. Dit inschrijfformulier dient tevens als een verklaring van inschrijving binnen een huisartspraktijk van een patiënt, en kan gebruikt worden als verzoek tot correctie van huisartsen declaraties.

Persoonsgegevens

Voorletters ^*

Roepnaam ^*

Achternaam ^*

Achternaam partner

Geboortedatum (dd-mm-jjjj) ^*

Geboorteplaats ^*

Geslacht ^* Man Vrouw

Burgerservicenummer ^*

Thuisnummer

Mobiel nummer

E-mailadres

Beroep

Huidige werk

Huisadres

Straat ^*

Huisnummer ^*

Toevoeging

Postcode ^*

Woonplaats ^*

Adres komt overeen met het adres uit de GBA (gemeentelijke basisadministratie) ^* Ja Nee

Verzekering

Zorgverzekering ^*

Verzekerdennummer ^*

Inschrijving

Datum inschrijving (dd-mm-jjjj) ^*

Reden inschrijving ^*

Contactpersoon voor noodgevallen

Naam ^*

Telefoonnummer ^*

Medische informatie

Nieuwe apotheek ^*

Vorige arts ^*

Belangrijke medische gegevens (zoals allergieën)

Let op

Je dient zelf bij je vorige huisarts aan te geven dat je over bent naar onze praktijk

Denk je eraan om de wijziging van huisarts ook door te geven in het ziekenhuis?

Ik geeft toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘Jouw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP)’. ^* Ja Nee

Datum (dd-mm-jjjj) ^*

Patiënt verklaart per onder bovengenoemde datum bij Huisartsenpraktijk Vleutenseweg op naam te zijn ingeschreven en geeft toestemming om het oude dossier op te vragen bij de vorige huisarts.

Akkoord ^* Ja

Openingstijden

De praktijk is op werkdagen geopend van 8.00 – 17.00 uur en bereikbaar via 030 - 293 13 09
Voor het maken van een afspraak kunt u bellen naar de assistente op de volgende tijden: 08u-10u, en 10.30u-12u.
Tussen 10:00 en 10:30 uur en tussen 12.00 – 14.00 uur zijn de assistentes niet bereikbaar in verband met andere werkzaamheden. Uiteraard zijn wij tijdens deze tijden bereikbaar voor spoed via optie 1.
Elke woensdag en donderdag is er inloopspreekuur (op woensdag van 8.15 tot 9.30 uur; op donderdag van 08.30 tot 09.30u). Het inloopspreekuur is speciaal voor kleine klachten zoals oorpijn, keelpijn, huiduitslag. Dit spreekuur is NIET geschikt voor complexe klachten zoals buikpijn, moeheid, duizeligheid, psychische klachten.
Heb je na 17.00 uur of in het weekend spoedzorg nodig? Neem dan contact op met Spoedpost Utrecht Stad, Burg. Fockema Andreaelaan 60, Utrecht via 088 - 130 96 70.
Bij levensbedreigende situaties bel je 112.

Contact

030 293 13 09
Voor spoed, optie 1
Niasstraat 6
3531 WP Utrecht

Direct regelen

Via UwZorgOnline

LET OP