Inschrijven

Inschrijven

Wilt je meerdere personen inschrijven op hetzelfde adres? Vul dan voor elk van hen apart het formulier in.

Bent u NIET verzekerd?

Vanwege diverse wanbetalers zijn wij helaas genoodzaakt tot de volgende maatregel

  • Bij inschrijving als onverzekerde patiënt, betaalt u 50 euro borg. Dit bedrag ontvangt u terug bij uitschrijving, als u uw consulten steeds heeft voldaan.
  • Bij consult als onverzekerde patiënt, moet u vooraf pinnen aan de balie
No-show

Indien u uw afspraak korter dan 24 uur van te voren afzegt, of u komt zonder bericht niet opdagen, dan rekenen wij een boete. De boete voor no-show bedraagt 15 euro voor een kort consult en 30 euro voor een lang consult. Deze kosten moet u zelf betalen, de zorgverzekeraar vergoedt dit niet.

Inschrijfformulier

Bij inschrijving zijn wij verplicht je identiteit te verifiëren. Neem op je 1e afspraak je paspoort of ID-kaart mee naar de praktijk. Dit inschrijfformulier dient tevens als een verklaring van inschrijving binnen een huisartspraktijk van een patiënt, en kan gebruikt worden als verzoek tot correctie van huisartsen declaraties.

Persoonsgegevens

Geslacht *

Huisadres

Adres komt overeen met het adres uit de GBA (gemeentelijke basisadministratie) *

Verzekering

Inschrijving

Contactpersoon voor noodgevallen

Medische informatie

attentie

Let op

Je dient zelf bij je vorige huisarts aan te geven dat je over bent naar onze praktijk

Denk je eraan om de wijziging van huisarts ook door te geven in het ziekenhuis?

Ik geeft toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘Jouw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP)’. *
Ik geef toestemming om mijn medisch dossier op te vragen bij mijn oude huisarts. *

Patiënt verklaart per onder bovengenoemde datum bij Huisartsenpraktijk Vleutenseweg op naam te zijn ingeschreven.

Openingstijden
  • De praktijk is op werkdagen geopend van 8.00 – 17.00 uur en bereikbaar via 030 - 293 13 09
  • Voor het maken van een afspraak kunt u bellen naar de assistente op de volgende tijden: 08u-10u, en 10.30u-12u.
  • Tussen 10:00 en 10:30 uur en tussen 12.00 – 14.00 uur zijn de assistentes niet bereikbaar in verband met andere werkzaamheden. Uiteraard zijn wij tijdens deze tijden bereikbaar voor spoed via optie 1.
  • Elke donderdag is er inloopspreekuur van 8.15 tot 9.30 uur speciaal voor kleine klachten zoals oorpijn, keelpijn, huiduitslag. Dit spreekuur is NIET geschikt voor complexe klachten zoals buikpijn, moeheid, duizeligheid, psychische klachten.
  • Heb je na 17.00 uur of in het weekend spoedzorg nodig? Neem dan contact op met Spoedpost Utrecht Stad, Burg. Fockema Andreaelaan 60, Utrecht via 088 - 130 96 70.
  • Bij levensbedreigende situaties bel je 112.
Contact
Direct regelen

Via UwZorgOnline